FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ACCESO A INFORMACI脫N

    Fecha (dd/mm/aa):
    Ciudad:
    Instituci贸n:
    Autoridad:

    IDENTIFICACI脫N DEL SOLICITANTE

    (Los campos con * son Obligatorios)

    * Nombre:
    * Apellido:
    * C茅dula:

    * Direcci贸n:
    * Tel茅fono (fijo o celular):

    PETICI脫N CONCRETA

    * Petici贸n Concreta ("Sea puntual sobre la informaci贸n p煤blica que desea solicitar a la instituci贸n"):

    FORMA DE RECEPCI脫N DE LA INFORMACI脫N SOLICITADA

    Retiro de la informaci贸n en la instituci贸n:
    SiNo
    Email: